Propuesta de ensayo clínico con azitromicina para covid-19 en Atención Primaria

Este es un proyecto que fue redactado en marzo, y enviado a la AEMPS el 27 de marzo de 2020, por lo que la situación que se describe ha cambiado con respecto a lo que vivíamos entonces en España. 

Cuando comenzó la pandemia y se decretó el estado de alarma, busqué bibliografía sobre un posible medicamento que se pudiera reposicionar para su uso en las fases iniciales de la infección por covid-19, y preparé un protocolo de ensayo clínico pensando en los cientos de personas que estaban falleciendo diariamente en España, en su casa, en silencio, pasando su muerte desapercibida para la mayoría de la población. Mi recuerdo especial para dos médicos de atención primaria, que fallecieron autoaislados en sus casas seguramente sin más tratamiento que el sintomático. Luego han ido cayendo muchos más.

También pensaba en los ancianos y no tan ancianos de las residencias. Cuando entraba el virus en una de ellas, no había forma de pararlo. Los hospitales estaba saturados y los médicos tenían los medios que tenían, lo que les obligaba a priorizar, es decir, a elegir a quien tuviera más posibilidades de salir adelante. 

Hemos vivido una situación de guerra. Esto ha sido como estar en el frente de una batalla en la que el enemigo no descansa ni tiene bajas. Por ello, también se proporcionó a los médicos de Atención Primaria medios para, llegado el caso, sedar al paciente cuya recuperación iba a ser imposible en residencia, y al que no se podía derivar a hospital por falta de camas. Esto ha pasado, aunque ahora la situación haya cambiado, afortunadamente.

La justificación y argumentación para realizar el estudio es esencialmente la misma que hace un mes y medio. Planteaba un ensayo clínico con azitromicina oral. La azitromicina es un antibiótico del grupo de los macrólidos, que lleva comercializada más de 20 años, por lo que se conoce bien su perfil de seguridad. Es un antibiótico que se administra tanto a niños como a adultos. Los médicos de atención primaria han estado más de 20 años utilizando tanto este como otros macrólidos, y los conocen perfectamente. Su utilidad en las primeras fases de la infección habría que demostrarla - o comprobar que no funciona - mediante un ensayo clínico... pero, en muchos países donde hay menos medios que aquí, intentar frenar la evolución de la enfermedad de forma empírica mediante un tratamiento de este tipo, quizás sea una oportunidad para mucha gente. El médico responsable del paciente es el que tiene que determinar si su paciente puede tomar o no esta medicación, pero si eres paciente, hazle llegar esta información a tu médico.

JUSTIFICACIÓN

En la situación actual que sufre nuestro país, en plena pandemia de coronavirus, con centros hospitalarios colapsados y las Unidades de Cuidados Intensivos (UCIs) trabajando muy por encima de su capacidad, los responsables de la atención de pacientes críticos se han visto obligados a establecer estrictos protocolos de atención prioritaria a pacientes afectados por COVID-19 en función de su previsible capacidad de recuperación. Dentro los criterios excluyentes de atención prioritaria se encuentran la edad avanzada y las comorbilidades, extremos que cumple un alto porcentaje de nuestros conciudadanos, y los mayores ingresados en centros residenciales.

En muchas residencias de mayores de nuestra comunidad ya hay pacientes contagiados. A muchos de los pacientes sin criterios de ingreso, ante síntomas compatibles con infección viral por COVID-19, el único tratamiento que se les ha ofrecido en muchos casos, es sintomático, en domicilio.

En los centros residenciales el aislamiento es complicado, pues los trabajadores también se van contagiando con el paso de los días, haciendo aún más complicada la atención y recuperación de los mayores infectados. En las últimas semanas se han difundido protocolos de sedación paliativa dirigidos a médicos de Atención Primaria y de centros residenciales sociosanitarios, para aliviar en lo posible el sufrimiento del paciente cuando la enfermedad finalmente progrese a una fase terminal. 

De igual manera, muchos pacientes previamente sanos residentes en la comunidad, comienzan con síntomas propios de una infección viral, con febrícula y tos seca que van progresivamente en aumento, y empeoran de forma súbita alrededor del séptimo día de evolución. A muchos de estos pacientes que no cumplen criterios de ingreso hospitalario, se les trata únicamente con paracetamol y mucolíticos. Es conveniente realizar una vigilancia estrecha de su evolución, pues el temor a acudir a centros sanitarios ocasiona que pacientes con buen estado general basal esperen en su domicilio hasta evolucionar a una situación crítica, cuando una adecuada monitorización detectaría mejor el momento adecuado para su derivación al centro hospitalario.

La identificación de un tratamiento que se pudiera utilizar en Atención Primaria para abortar la evolución de la infección, tendría un impacto crucial en los resultados de morbimortalidad, mejorando el pronóstico de los pacientes y aliviando la sobrecarga del sistema sanitario hospitalario.

Búsqueda de un fármaco de reposicionamiento

Debido a la urgencia de la situación, buscamos un fármaco de reposicionamiento que pueda utilizarse como posible tratamiento antiviral en fases tempranas de la infección, en el primer nivel asistencial.

La enfermedad por COVID-19 es una infección viral altamente transmisible causada por el coronavirus 2 (SARS-CoV-2), que produce un síndrome respiratorio agudo grave. El coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV), la gripe A H5N1, el H1N1 2009 y el coronavirus del síndrome respiratorio del Medio Oriente (MERS-CoV) causan daño pulmonar agudo (ALI) y síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) que conduce a insuficiencia pulmonar y puede resultar fatal.¹

En el caso de la infección por COVID-19, los defectos de la función de células T y B (dependientes de la edad) y el exceso de producción de citoquinas de tipo 2, podrían llevar a un déficit en el control de la replicación viral, así como respuestas proinflamatorias más prolongadas, contribuyendo ambos de forma importante a un peor pronóstico.²

Actualmente hay una intensa actividad investigadora en torno al COVID-19, pero lo cierto es que ya existían publicaciones en relación a la epidemia de SARS-CoV del año 2003,³ en las que se ponía de manifiesto el uso de todos los medicamentos con los que se está ensayando ahora para este nuevo virus, de características muy similares a COVID-19 en cuanto a fisiopatología, manifestaciones clínicas y evolución, siendo COVID-19 de mayor letalidad y contagiosidad.

Tomando como punto de partida los primeros resultados del ensayo clínico publicados recientemente por Gautret et al,⁴ realizamos una búsqueda bibliográfica por términos MeSH en Pubmed, centrada en la azitromicina y su posible acción antiviral. En el ensayo mencionado, los investigadores proponen el uso combinado de hidroxicloroquina y azitromicina para tratamiento de la infección y limitar la transmisión del virus, tras observar que en el día 6 tras el inicio del tratamiento el 100% de pacientes tratados con esta combinación estaban virológicamente curados, comparado con el 57% de pacientes tratados sólo con hidroxicloroquina. Concluyen que el tratamiento con hidroxicloroquina se correlaciona con la disminución/desaparición de la carga viral en pacientes con COVID-19, y su efecto es reforzado por el uso concomitante de azitromicina. Asimismo, los investigadores franceses proponen la realización de más estudios para valorar el posible uso de esta combinación como quimioprofilaxis, para disminuir la transmisión del virus en profesionales sanitarios.⁴

Los macrólidos están indicados en pautas de tratamiento empírico de infecciones respiratorias, otorrinolaríngeas y de piel y partes blandas de gravedad leve o moderada adquiridas en la comunidad.⁵ El uso de azitromicina y otros macrólidos también se ha propuesto para tratar la sepsis e infecciones víricas respiratorias epidémicas, con el fin de prevenir la tormenta de citoquinas, implicadas en la fisiopatología de la enfermedad.² En el caso concreto de la panbronquiolitis difusa, los macrólidos se han asociado a una mejoría de la función pulmonar.⁶

Muchos estudios en los que se concluye el beneficio del uso de macrólidos, y específicamente de la azitromicina en diferentes infecciones virales. Algunos de ellos son preclínicos y otros son clínicos.

Tran et al,⁷ trataron de determinar la actividad antiviral de la azitromicina, así como dilucidar su posible mecanismo de acción antiviral. Los resultados de los estudios in vivo e in vitro indicaron que la replicación del virus era inhibida de forma importante por el tratamiento con azitromicina previo a la infección, mientras que la administración posteriormente a la infección no parecía afectar este proceso. Estudiaron los pasos inhibidos por la azitromicina durante la invasión viral, y aunque no afectaba a la adhesión del virus a la célula huésped, bloqueaba su internalización durante la fase temprana de la infección. Además atacaba a los virus recién liberados de la célula huésped, bloqueando su actividad endocítica. Este mecanismo inhibitorio no se ha observado en otros fármacos para la influenza, lo que pone de manifiesto la actividad potencial de la azitromicina antes y después de la infección por el virus de la influenza. Posteriormente los investigadores administraron azitromicina intranasal a ratones infectados con virus A(H1N1), y observaron que se reducía la carga viral a nivel pulmonar. Estos hallazgos hacen que se le pueda considerar de utilidad en el tratamiento de la influenza humana.

Mosquera et al ⁸ probaron azitromicina en un modelo murino de infección por VRS. Se llegó a la conclusión de que la azitromicina profiláctica redujo la pérdida de peso, la inflamación de las vías respiratorias, los niveles de citoquinas y la mortalidad en ratones infectados con VRS. Estos resultados respaldan la justificación de futuros ensayos clínicos para evaluar los efectos de la azitromicina profiláctica para la infección por VRS.

Menzel et al ⁹ tomaron como base de su trabajo la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y las exacerbaciones ocasionadas por la infección por rinovirus. Los investigadores utilizaron células epiteliales bronquiales primarias de donantes con EPOC y de personas sanas, tratándolas con azitromicina desde 24 horas antes de la infección por rinovirus RV16. La azitromicina aumentó transitoriamente la expresión de IFNβ, IFNλ y helicasas tipo RIG-I en células EPOC no infectadas, pero no en las células sanas. Además disminuyó la carga viral, apoyando el papel de su uso en la prevención de exacerbaciones de EPOC.

Hay más estudios que respaldan el uso de azitromicina en infecciones virales, por su posible efecto antiviral, ^10–14 y probablemente el beneficio se obtenga cuando se administra precozmente.¹⁵

También numerosos estudios in vitro y en animales ponen de manifiesto el efecto inmunomodulador^16,17 y antiinflamatorio de macrólidos y cetólidos, independientemente de su actividad antimicrobiana,⁵ y así está recogido también en fuentes oficiales.¹⁸

Cabe destacar la revisión sistemática realizada por Zimmermann y col,¹⁶ en la que incluyeron 45 estudios  (de ellos, 22 ensayos clínicos aleatorizados) con eritromicina, claritromicina, roxitromicina o azitromicina. Los autores refieren que la relación entre la dosis de antibiótico y el efecto inmunomodulador debe ser objeto de investigación, y concluyen que los macrólidos exhiben efectos inmunomoduladores a través de la inhibición de la inflamación neutrofílica y la activación macrofágica.

En resumen, diferentes publicaciones recogen evidencias del efecto antiviral de la azitromicina, que además parece tener propiedades antiinflamatorias de la vía aérea, disminuye los niveles de citoquinas – relacionadas estrechamente con el daño pulmonar² -, los niveles de varias interleuquinas (IL-6, IL-8., etc.), y parece modificar el microbioma existente en la vía aérea.¹⁰ Estos trabajos se han realizado con diferentes virus, algunos de los cuales guardan relación estrecha con el COVID-19, por lo que cabe plantear la hipótesis de que azitromicina pudiera resultar eficaz en el tratamiento precoz y posiblemente prevención de la infección por COVID-19.

Es posible que otros macrólidos como eritromicina o claritromicina también puedan ser efectivos en el tratamiento de la infección por COVID-19.

La posibilidad de tratamiento desde Atención Primaria ayudaría a contener la pandemia. Así, la administración precoz de azitromicina en pacientes en los que no exista contraindicación, con alta sospecha de infección por COVID-19 pero sin criterios de ingreso hospitalario, podría mejorar el pronóstico de la enfermedad. En el tratamiento de personas de edad avanzada, que son las que están sufriendo la mayor morbimortalidad de esta pandemia, la azitromicina tiene un buen perfil de seguridad y no precisa ajuste de dosis. Dada la elevada mortalidad que produce en las residencias de mayores y debido a que la respuesta inmunitaria de estos pacientes está disminuida, cabe plantearse iniciar el tratamiento lo más precozmente posible.

La azitromicina se acumula en tejidos y mantiene concentraciones intracelulares elevadas durante varios días tras la última dosis,⁵ por lo que habría que establecer una pauta que permitiera que el paciente quedara cubierto durante tiempo suficiente para controlar la infección viral, y al mismo tiempo inhibir una posible sobreinfección bacteriana.

BIBLIOGRAFÍA

1.        Adnan Shereen, M., Khan, S., Kazmi, A., Bashir, N. & Siddique, R. COVID-19          infection: origin, transmission, and characteristics of human coronaviruses. J. Adv.              Res. (2020). doi:https://doi.org/10.1016/j.jare.2020.03.005

2.        Zhou, F. et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet 395, 1054–1062 (2020).

3.        Cheng, V. C. C., Lau, S. K. P., Woo, P. C. Y. & Kwok, Y. Y. Severe acute respiratory syndrome coronavirus as an agent of emerging and reemerging infection. Clin. Microbiol. Rev. 20, 660–694 (2007).

4.        Gautret, P. et al. Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID-19: results of an open-label non-randomized clinical trial. Int. J. Antimicrob. Agents 105949 (2020). doi:10.1016/j.ijantimicag.2020.105949

5.        Cobos-Trigueros, N., Ateka, O., Pitart, C. & Vila, J. Macrolides and ketolides. Enferm. Infecc. Microbiol. Clin. 27, 412–418 (2009).

6.        McMullan, B. J. & Mostaghim, M. Prescribing azithromycin. Aust. Prescr. 38, 87–90 (2015).

7.        Tran, D. H. et al. Azithromycin, a 15-membered macrolide antibiotic, inhibits influenza A(H1N1)pdm09 virus infection by interfering with virus internalization process. J. Antibiot. (Tokyo). 72, 759–768 (2019).

8.        Mosquera, R. A. et al. Role of prophylactic azithromycin to reduce airway inflammation and mortality in a RSV mouse infection model. Pediatr. Pulmonol. 53, 567–574 (2018).

9.        Menzel, M., Akbarshahi, H., Bjermer, L. & Uller, L. Azithromycin induces anti-viral effects in cultured bronchial epithelial cells from COPD patients. Sci. Rep. 6, 1–11 (2016).

10.      Beigelman, A. et al. Does Azithromycin Modify Viral Load During Severe RSV Bronchiolitis? J Allergy Clin Immunol 136, 1129–1131 (2015).

11.      Schögler, A. et al. Novel antiviral properties of azithromycin in cystic fibrosis airway epithelial cells. Eur. Respir. J. 45, 428–439 (2015).

12.      Wang, X., Xia, S., Zou, P. & Lu, L. Erythromycin estolate inhibits zika virus infection by blocking viral entry as a viral inactivator. Viruses 11, (2019).

13.      Porter, J. D. et al. Identification of novel macrolides with antibacterial, anti-inflammatory and type I and III IFN-augmenting activity in airway epithelium. J. Antimicrob. Chemother. 71, 2767–2781 (2016).

14.      Bouwman, J. J. M., Visseren, F. L. J., Bouter, P. K. & Diepersloot, R. J. A. Azithromycin inhibits interleukin-6 but not fibrinogen production in hepatocytes infected with cytomegalovirus and Chlamydia pneumoniae. J. Lab. Clin. Med. 144, 18–26 (2004).

15.      Martín-Loeches, I. et al. Macrolide-based regimens in absence of bacterial co-infection in critically ill H1N1 patients with primary viral pneumonia. Intensive Care Med. 39, 693–702 (2013).

16.      Zimmermann, P., Ziesenitz, V. C., Curtis, N. & Ritz, N. The immunomodulatory effects of macrolides-A systematic review of the underlying mechanisms. Front. Immunol. 9, (2018).

17.      Cramer, C. L., Patterson, A., Alchakaki, A. & Soubani, A. O. Immunomodulatory indications of azithromycin in respiratory disease: a concise review for the clinician. Postgrad. Med. 129, 493–499 (2017).

18.      National Center for Biotechnology Information. PubChem Database. Azithromycin, CID=447043, https://pubchem.ncbi.nlm.nih.gov/compound/Azithromycin (accessed on Apr. 10, 2020).

19.      MINISTERIO DE SANIDAD POLÍTICA SOCIAL E IGUALDAD. Ficha Técnica de Zitromax. (2019).

20.      Henry, D. C., Riffer, E., Sokol, W. N., Chaudry, N. I. & Swanson, R. N. Randomized double-blind study comparing 3- and 6-day regimens of azithromycin with a 10-day amoxicillin-clavulanate regimen for treatment of acute bacterial sinusitis. Antimicrob. Agents Chemother. 47, 2770–2774 (2003).

21.      CADIME. Fármacos que prolongan el intervalo QT. BoletiínTerapéutico Andaluz 32, 6–12 (2017).

22.      Algoritme de seguiment dels pacients COVID-19 a l’atenció primària (accessed on Apr. 14, 2020). Available at: https://canalsalut.gencat.cat/web/.content/_A-Z/C/coronavirus-2019-ncov/material-divulgatiu/algoritme-deteccio-tractament-pneumonies-comunitat.pdf.

23.      Fernández Oropesa, C. Coronavirus: prolongación del intervalo QTc y disminución del riesgo de iatrogenia (accessed on Apr. 14, 2020). El rincón de sísifo Available at: https://elrincondesisifo.org/2020/04/13/coronavirus-prolongacion-del-intervalo-qtc-y-disminucion-del-riesgo-de-iatrogenia/.

COVID-19

Hace un par de días me llegó este vídeo, en el que el Dr. Ramón Peiró, Jefe de Servicio de Anestesiología del Hospital General de Albacete, hace un llamamiento desesperado. La situación en el hospital es crítica, como en muchos hospitales de nuestra geografía. Este vídeo ha tenido una amplia difusión, pues lo han emitido por cadenas de televisión de nuestro país:

Faltan medios para atender a los cientos de pacientes que llegan a cada hospital. Los trabajadores de los centros no tienen suficientes equipos de protección, pero es que tampoco hay medios para atender a los pacientes, y las habitaciones han pasado a ser de más camas. Hasta 3 pacientes por habitación que sólo tenían dos camas, con reestructuración también de amplios espacios de los hospitales para reconvertirlos en salas de pacientes, como ha ocurrido con algunos quirófanos. 

No hay camas suficientes, y por supuesto, esto incluye las camas de UCI, donde no hay suficientes respiradores. Muchos médicos comparten su experiencia a través del Whatsapp, para ayudar a compañeros de otros hospitales, como este vídeo del Dr. Sancho sobre los respiradores:

En otro vídeo se muestra el beneficio del decúbito prono en los pacientes desde el inicio. No se identifica ni el centro ni el médico que habla, pero creo interesante reproducirlo porque es muy gráfico:

También quiero compartir el vídeo que me ha llegado, de una persona joven, sana, fuerte y deportista, que ha pasado por esto y quiere difundir su experiencia. Explica muy bien cómo comenzó y cuales fueron sus síntomas. Esto nos enseña que una vez más que cuando nos encontremos mal, no se debe esperar indefinidamente. Cuando uno se encuentra mal durante varios días, hay que consultar. No hay que esperar a que nos falte el aire:

 

Las pandemias se han producido a lo largo de toda la historia de la humanidad, y ya se sabe que se repiten cada cierto tiempo. Es algo con lo que hemos convivido desde siempre, aunque mucha gente no lo sepa y a otra mucha se le haya olvidado (porque se estudian en las carreras sanitarias).

Esta situación también fue adelantada por alguien como Bill Gates, en una charla de 2015:

Charla de Bill Gates en 2015

Toda esta situación nos debe hacer reflexionar de cara al futuro. No acabo de comprender porqué Italia y España tienen las tasas más elevadas de mortalidad... independientemente de nuestro carácter, nuestra forma de vida y todo lo demás. Nuestros profesionales son muy buenos e ingeniosos.

He estado consultando las bases de datos de Eurostat, es decir, información pública y oficial, sobre la evolución de camas por 100.000 habitantes, en los últimos 5 años disponibles, de los diferentes países de la Unión Europea. He marcado en gris la media de camas de la UE, y en amarillo, las de España. Los datos están ordenados de mayor a menor número de camas, y ¡oh, sorpresa!¡Alemania tiene 800 camas por 100.000 habitantes!. Nuestro país ocupa el lugar 30 de los 36 países recogidos en esta base de datos, con 297 camas por 100.000. Esta tabla recoge datos de otros países no integrados en la UE, como Turquía. Leed la relación de países que tienen más camas que Italia y España:

Mi conclusión es que en España necesitamos más camas hospitalarias y más medios, ya en condiciones normales, y más cuando hay que atender una situación como esta. Me pregunto si esto también estará influyendo en que Alemania registre un número de fallecimientos por COVID-19 muy inferior al de países como Italia (que está, supongo que no por casualidad, dos puestos por encima de nosotros). 

En esta gráfica vemos mejor la diferencia del número de camas entre España y otros países de nuestro entorno. En la ordenadas se representa el número de camas por 100.000 habitantes, y en las abscisas, los años. Los datos que he encontrado son hasta 2017... faltan los  dos últimos años, pero no creo que haya mucha diferencia:

Evolución en el número de camas por 100.000 habitantes, en países europeos. 2013-2017

Por cierto, que me ha llegado un vídeo con contenido político sobre quién tiene la culpa de la reducción de camas. Lo he comprobado, y desde el año 2000 hasta 2017 se ha producido una disminución progresiva e importante del número de camas, continua, sin importar el partido en el poder. A tener en cuenta que en 2017 la media de la UE son 504 camas, y en esta gráfica el máximo representado son 400:

Como decía anteriormente, la cifra de camas son datos oficiales, y quién gobernaba en cada periodo, cualquiera lo puede consultar, así que, que cada uno saque sus propias conclusiones.

Esta noticia es de noviembre de 2019: España tiene menos camas por habitante que sus vecinos de la Unión Europea.

Entre otras cosas, esta pandemia nos está enseñando que en España nos faltan recursos sanitarios, preparación ante epidemias, sanitarios que nos atiendan, medios en los hospitales, y lo más visible de todo es que faltan camas, muchas camas...

Cómo evitar que entre el COVID-19 en las residencias de ancianos

Buenos días:

Me entristece profundamente ver las cifras en ascenso de muertos en las residencias de mayores. Cuando entra el COVID-19, hace estragos.

Recientemente me ha llegado un escrito en el que se pautan instrucciones a los médicos que atienden las residencias de ancianos, indicando la forma de proceder en caso de que caigan enfermos por COVID-19, y me ha temblado todo. La situación actual de los hospitales y de las camas de UCI de las comunidades más afectadas es que están atendiendo gente muy por encima de su capacidad. La consecuencia es que hay que elegir al más fuerte, al que tiene más oportunidades de sobrevivir.

Los residentes en nuestras residencias de ancianos son muy mayores. Muchos están sanos, pero muchos otros no. La mortalidad por COVID-19 es muy alta en este grupo de edad, sin que se sepa exactamente cual va a ser el resultado final, pues en China la media de edad es unos 76 años, mucho más baja que en España. En nuestra población mayor, al ser más mayor, probablemente la tasa de letalidad va a ser mucho más alta.

Hemos presumido muchos años de tener una de las mayores esperanzas de vida del mundo, y una población mayor muy mayor, que ahora se va a quedar diezmada por culpa de una pandemia ante la que no supo nadie actuar adecuadamente desde un principio, comenzando por los epidemiólogos que restaron importancia al tema, cuando todos veíamos en la televisión lo que estaba ocurriendo en China desde el comienzo del año. A ver, ¿por qué los chinos iban a montar un hospital en diez días? ¿por qué la infección se iba extendiendo allí cuando todos sabemos que no tienen problema en tomar las medidas que haga falta? Pero ni viendo eso se tomó esto en serio… aunque sinceramente, después de escuchar a Pedro Duque diciendo que desde el mes de febrero se estaban ultimando los detalles del estado de alarma, ya no sé qué pensar. ¿Y Fernando Simón? Un epidemiólogo con la responsabilidad tan grande que conlleva dirigir un centro especializado en alertas sanitarias, ¿tampoco entiende de esto?. Estoy horrorizada ante todo lo que está ocurriendo, pero más ante la falta de previsión y ahora ante la falta de organización de todo. Cada comunidad autónoma, como reinos de taifas, actúa a su antojo y/o conveniencia, cuando el enemigo es común y no hace pactos con nadie. Divide y vencerás, y se está cumpliendo el dicho.

Me resisto a creer que van a fallecer muchas personas mayores simplemente porque esto no se preveía. Hace poco me llegó un interesante vídeo de hace 5 años en el que Bill Gates decía que lo más parecido a una tercera guerra mundial no iba a llegar  en forma de bomba nuclear, sino en forma de virus. Y la fotografía que ponía era la de algún coronavirus. Decía que el mundo había invertido muchísimo en armamento y contraarmamento, pero que no se invertía en formarnos para responder ante una posible pandemia. Hablaba en su charla de tener un sistema de salud fuerte, capaz de afrontar una situación así, y de entrenamiento, para que cuando se dé la circunstancia, tengamos el entrenamiento y la capacidad de respuesta integrada en nuestros circuitos neuronales, y seamos capaces de actuar con premura y eficazmente. Y pone el ejemplo de los militares, que entrenan diariamente y así responden como lo han hecho en esta ocasión. Los militares están preparados para actuar. Los demás, no, ni siquiera intelectualmente. Los ciudadanos tenemos que seguir escuchando las críticas y comentarios partidistas e ideológicos de gente ignorante que no se está dando cuenta que detrás de cada cifra hay personas. Siguen enredados en críticas de pensamientos ideológicos, y defendiendo lo que hicieron o no hicieron. Lo cierto es que tanto lo que hicieron como lo que no hicieron ha tenido unas consecuencias nefastas para la población, y la omisión también se pena… si no, recordemos la omisión del deber de socorro, que está contemplado en nuestra legislación.

Creo que Bill Gates es una persona con la visión de futuro que no tienen nuestros políticos y asesores, y aquí empiezas a pensar en que quizás tener gente que habla tan bien dirigiendo nuestro destino no es lo mejor para el país, sino gente que sabe, que está técnicamente preparada para actuar en situaciones críticas. Aquí es cuando te reafirmas en que los asesores deberían ser técnicos especializados, los mejores en su rama, en vez de ser del partido, o “hijos de”. Esta es la morbilidad que tiene nuestro sistema y de la que se ha aprovechado también el COVID-19. Decía Bill Gates en 2015 “estamos a tiempo”. Pero visto lo visto, nadie escuchó. Y el virus, con una energía inusitada está golpeando país por país y clase social por clase social. Porque tampoco es garantía de nada tener todos los medios del mundo, pues aun así, hay personas que no sobreviven.

Ayer pensaba cómo se podía frenar la masacre que se está viviendo en las residencias de ancianos. Tampoco teníamos plan para una situación así. Las debilidades de las organizaciones se ponen de manifiesto en las situaciones críticas.

La mortalidad en este grupo de edad es muy elevada, pues la edad ha sido definida en la bibliografía como un factor independiente que contribuye de forma muy importante a la mortalidad. Dado que hay muchas residencias sociosanitarias que aún no han sido infectadas por el coronavirus, la única puerta de entrada son las personas que están entrando y saliendo de dichos centros. Otra posible entrada son los aprovisionamientos de cualquier tipo que entren en ellas, aunque entiendo que esto estará más controlado y que se están tomando las medidas adecuadas. 
Si siguen apareciendo casos en residencias que al comenzar el estado de alarma no tenían infectados, es porque las personas que entran y salen de la residencia están llevando el virus a los centros, pues ya se han cumplido las dos semanas de confinamiento necesarias para que hubieran salido a la luz todos los casos que estaban en periodo de incubación (que dura entre 2 y 14 días, con una media de 5 días). Cuando aparecen los síntomas, es demasiado tarde....la replicación del virus en la faringe es elevadísima antes de que la infección se haga sintomática; eso suele ser unos 2-3 días antes de los síntomas, y entonces el individuo ya está contagiando a su alrededor.

Las residencias son como una gran familia, y al menos durante el tiempo que dura el estado de alarma en nuestro país, el confinamiento total debería estar también contemplado para todas aquellas residencias donde aún no hay casos. El personal que trabaja en las residencias debería quedarse viviendo con los ancianos, seleccionando a los trabajadores mediante tests rápidos, y descartar a los que ya estén infectados aunque no tengan síntomas y sustituyéndoles por gente que sea negativa en los tests. Aquellas personas que por circunstancias personales no puedan mantener el confinamiento, deberían ser sustituidas por personas que sí puedan. De esta manera aislaríamos completamente a las residencias, y únicamente habría que controlar los alimentos y otros aprovisionamientos, que deberían seguir los controles que establezcan los técnicos designados al efecto, pero técnicos de verdad. Medidas de este tipo las está realizando el personal sanitario desde el principio de la epidemia, médicos, enfermeros y otros profesionales, muchos de los cuales no están conviviendo con sus familias para evitar contagiarles. Lo comenzaron a hacer antes de que se empezaran a ofrecer los hoteles para alojarles.

Sobre los tests… desconozco qué tipo de tests se están utilizando ahora y los criterios, pero tienen que ser tests con una elevada sensibilidad. Ayer vi que hay empresas españolas que fabrican estos tests, con una fiabilidad cercana al 100%. Que las busquen, en vez de estar comprando tests a otros países para encima ver que no funcionan, pues es responsabilidad de nuestros dirigentes ser eficientes con nuestro dinero, que hemos aportado entre todos y necesitamos tests fiables con extrema urgencia. Echemos mano de nuestra gente, de nuestras empresas, y olvidemos los partidismos, o lo seguiremos pagando como sociedad. Unidos, pero unidos de verdad, sin colores políticos ni arrogancias.

Pandemia de coronavirus - porqué no es como una gripe

Desde que comenzara a elevarse la cifra de infectados por coronavirus en España, y con ella, la de fallecidos, no he podido dejar de leer y leer sobre el tema. He recibido - supongo que como muchos españoles - muchísimos mensajes de Whatsapp de todo tipo, con bulos o sin ellos, memes, vídeos de profesionales, chistes... pero los mensajes que me han preocupado de verdad son los que traslucen una falta de conocimiento de lo que supone esta pandemia, y esto, por parte tanto de población general (lo cual es hasta normal), como de profesionales, y de éstos me preocupa mucho más.

Esta mañana estuve en el supermercado Día cerca de mi casa. Cuando le pregunté al dependiente de la caja si limpiaban la cinta periódicamente (que ya suponía yo que sí), se molestó, y me dijo que sí, que limpian todo a cada rato, pero que esto es una "gripe normal", y que él lleva guantes porque lo exigía su empresa. Le contesté lo que no me canso de repetir últimamente: esto no es como una gripe normal. Una gripe normal mata también, pero la tasa de mortalidad es menor que la de la pandemia del coronavirus, y los afectados no acuden en masa a los centros sanitarios porque afecte a todos a la vez, pues la infectividad de la gripe normal es menor que esta. La gente no lo entiende así, porque no se lo han transmitido bien.

Hace un rato he sacado a mi perro a pasear, y he visto a tres chavales que estaban juntos fumando (y sí, estamos en estado de alarma). Les he preguntado si eran familiares, y no me han entendido:

- ¿Sois de la misma familia?
- No
- Soy médico, ¿tenéis gente mayor viviendo con vosotros en casa?
- Sí
- Pues no deberíais estar tan juntos hablando

Y les he explicado porqué. Les he dicho que esto por lo que estamos pasando no es una gripe normal, y que probablemente si se contagiaran, no les iba a afectar demasiado, pero que esta infección se está llevando por delante a mucha gente mayor y que aunque ellos no sufran la enfermedad o apenas la sufran, se pueden llevar el bicho a casa y transmitírselo a alguno de sus familiares más mayores, y muchos no van a sobrevivir... Me han dicho que ellos pensaban que al  vivir en un pueblo, pues es difícil contagiarse. Pero en este pueblo ya hay casos, y ellos lo sabían. Sabían que al menos hay tres... uno al que ya le han dado el alta; los otros dos, hermana y padre del primero. Les he explicado que antes de que se les diagnosticara, esos tres habrán infectado al menos a 6 personas más, y así sucesivamente, porque esta infección empieza a transmitirse y diseminarse cuando la persona aún no sabe que la tiene, porque los síntomas empiezan después. No lo sabían. Y no sabían que a lo mejor si hay demasiados casos a la vez - como es más que probable que ocurra - el hospital puede no tener medios para todos, y va a haber mucha gente que muera si no hay medios suficientes.

Hace poco más de dos semanas un Jefe de Servicio de Medicina Preventiva decía justo lo que me han dicho dos veces hoy y he tenido que escuchar en otro audio, esta vez grabado por una médico de familia, que se identifica en el audio hasta con número de colegiada, indignada por la importancia que se le está dando a la pandemia del coronavirus, "cuando la gripe normal mata a mucha más gente cada año". Este es el mensaje que nos han estado transmitiendo antes de que se disparara el número de casos. Esta mujer me ha parecido especialmente ignorante, porque es sanitaria, y denota que no tiene ni idea de cómo ha sido la evolución ni en China ni en ninguno de los países de nuestro entorno, y lo tiene tan fácil como buscar los artículos científicos que se llevan publicando desde hace varios meses. Y lo que es peor, en vez de buscar información, graba un audio que se estará enviando en estos momentos de grupo en grupo de Whatsapp para "tranquilizar" a todo el mundo, cuestionando las medidas que se han tomado de aislamiento, porque van a producir pobreza y daño a la economía. ¡Dios mío! lo malo es que cuando ella, como todos los demás que nos han estado tranquilizando, se quieran dar cuenta, será cuando la realidad se nos haya echado encima de forma aplastante.

Vamos a ver algunos datos... que para algo me he hecho un máster en coronavirus este fin de semana.
Hay un website de la prestigiosa revista médica The Lancet, dedicado en exclusiva al coronavirus,

COVID-19 Resource Centre. Contiene artículos científicos y ofrece la posibilidad de suscribirse a las publicaciones que vayan saliendo. Se pueden descargar los artículos completos, de forma gratuita, así que lo recomiendo para todos los médicos que se quieran informar y formar sobre la enfermedad.

El primer artículo que he leído es éste:

Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study Analizaron datos de 191 pacientes afectados, de la ciudad de Wuhan, de los cuales fallecieron 54 (un 28%, pero hay que tener en cuenta que hablamos de pacientes ingresados, no de casos leves que no requirieron ingreso). Tenían una media de edad de 56 años (18 a 87). La media entre la aparición de los síntomas hasta el alta fue de 22 días. El periodo de incubación fue de entre 5 y 7 días, pero en algunos casos llegó a 14 e incluso a 21 días. Encontraron pacientes asintomáticos, capaces de infectar a otras personas. La tasa de contagio fue de 1,5 a 2,5 (cada paciente contagió a entre 1,5 y 2,5 personas; mientras que la de la gripe normal es de 1,3), y la media de eliminación del virus (y por tanto, la capacidad de infectar a otros) se prolongó durante 20 días, llegando en un caso a 37 días, así que ojo a la hora de dar el "alta". El paciente puede encontrarse mejor, pero seguir siendo contagioso. Interesante también que consideraron fiebre cuando el paciente presentaba una temperatura axilar superior a 37,3 ºC. La edad avanzada fue un importante predictor de mortalidad.

En cuanto a la observación de que pacientes asintomáticos han contagiado a otros, ha sido corroborado por otras fuentes, como el Dr. Michael Osterholm, de la Universidad de Minesota, Center for Infectious Disease Research and Policy. Una persona infectada puede transmitir el virus desde 2 a 3 días antes de presentar las primeras manifestaciones de enfermedad, es decir, antes de que dé la cara. Se ha visto también que los menores de 20 años pueden estar extendiendo el virus sin tener síntomas, y en estas condiciones, como dice el doctor Osterholm, lo único que podremos hacer es frenar la transmisión, pero no la pararemos. Es como tratar de parar el viento.

Mañana sigo con el análisis, pero... tenemos que ayudar a frenar la rápida expansión del virus. Sigue las recomendaciones de mantener el confinamiento de las familias.